Comment fonctionne un programme de soins hospitaliers ?

Une question fondamentale pour ceux qui n’ont pas d’expérience en assurance santé privée et spécifiquement avec les programmes hospitaliers est de savoir comment fonctionne un tel programme. Les réponses à cette question peuvent être principalement fournies par un conseiller en assurance spécialisé. Nous insistons pour souligner que l’assurance santé n’a rien à voir avec l’assurance automobile avec laquelle la plupart des gens sont en contact, principalement en raison de son caractère obligatoire.

Tout d’abord, nous devons voir ce que couvre une police d’assurance. Couvre-t-elle uniquement les soins secondaires, c’est-à-dire l’hospitalisation dans un établissement de santé ? Couvre-t-elle les soins primaires, c’est-à-dire les visites programmées chez les médecins et les examens ? Couvre-t-elle les urgences dans les hôpitaux privés et que comprennent-elles ? En fonction des couvertures, la procédure appropriée est suivie, pour laquelle le conseiller en assurance guide l’assuré.

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En cas d’urgence, l’assuré peut se rendre immédiatement dans l’un des hôpitaux affiliés où la compagnie d’assurance a assuré des prestations spéciales. Ces prestations comprennent des visites illimitées et gratuites chez les spécialistes médicaux de base, ainsi qu’un plafond d’examens diagnostiques gratuits. Les hôpitaux privés fonctionnent 24 heures sur 24 et 365 jours par an. De cette manière, vous bénéficiez d’une couverture immédiate et continue pour tout incident, à tout moment, simplement en mentionnant votre numéro de contrat. Le conseiller en assurance peut vous orienter vers un hôpital privé où vous pouvez obtenir la meilleure couverture possible, en fonction de l’incident survenu, du traitement médical nécessaire et des prestations dont vous avez besoin.

En cas d’examens programmés et de visites chez les médecins, chaque compagnie d’assurance dispose d’un réseau conventionné de centres de diagnostic et de médecins auquel les assurés peuvent s’adresser. Dans ce cas, les assurés peuvent appeler directement le centre d’appels de service et prendre immédiatement rendez-vous soit pour une visite au cabinet du médecin, soit pour la réalisation d’examens dans un centre de diagnostic. Pour effectuer des examens diagnostiques, vous devez avoir une prescription d’un médecin de la spécialité concernée et une justification claire en ce qui concerne la symptomatologie. Dans certains programmes, il y a une restriction sur la réception de prescriptions de médecins du réseau de la compagnie d’assurance, tandis que dans d’autres, il n’y en a pas. Dans ce cas, le conseiller en assurance peut vous faciliter la prise de rendez-vous ou effectuer la procédure de pré-approbation de vos examens, afin que vous puissiez bénéficier d’un service immédiat sans retard ni éventuel refus.

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Dernière mais non moins importante est la couverture des soins hospitaliers. Dans ce cas, vous choisissez le médecin et l’établissement hospitalier de votre choix pour votre hospitalisation. De plus, vous choisissez la position d’hospitalisation prévue par votre programme. Cependant, il existe des différences dans le mode de fonctionnement selon la compagnie d’assurance et le contrat d’assurance. Certaines compagnies limitent le choix des médecins à ceux de leur réseau. Il est tout aussi important de savoir ce que prévoit le programme hospitalier. Certains fonctionnent en combinaison et d’autres indépendamment de l’existence d’un organisme d’assurance public et/ou d’hôpitaux affiliés. Une attention particulière doit être portée aux exclusions de la police d’assurance, ainsi qu’aux délais d’attente. Cependant, votre conseiller en assurance doit vous en avoir informé à l’avance et bien sûr vous guider en cas de tout incident d’hospitalisation survenant pendant la durée du contrat. Une fois ces points clarifiés, vous choisissez l’hôpital et le médecin pour votre hospitalisation, vous déclarez l’hospitalisation à l’hôpital et vous informez la comptabilité que vous utiliserez votre assurance privée avec votre numéro de contrat ou celui de votre organisme public. Ensuite, la compagnie d’assurance envoie une garantie si vous choisissez l’un de ses hôpitaux affiliés. De cette manière, vous ne vous occupez pas du volet financier. Si vous choisissez un hôpital non affilié, la plupart des hôpitaux privés offrent la possibilité de signer une traite pour une période raisonnable pendant laquelle la compagnie d’assurance a terminé et émis votre indemnisation.

En général, le mode de fonctionnement d’un programme est particulièrement simple et rapide, mais dans tous les cas, le rôle déterminant est joué par le conseiller en assurance, tant pour une information et une orientation correctes et immédiates que pour la simplification des procédures.